메디칼타임즈=이창진 기자한림대성심병원은 2일 중증 대동맥 판막 협착증 환자 대상으로 시행하는 '경피적 대동맥 판막 치환술'(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 이하 타비시술) 100례를 돌파했다고 밝혔다.고윤석 교수 타비 시술 집도 모습. 고윤석 심장혈관센터 교수팀은 최근 대동맥 판막 협착증을 앓고 있는 김민석(가명, 90) 환자에게 타비시술을 성공적으로 시행했다.한림대성심병원은 2020년 4월 경기 서남부권 첫 타비시술 성공 이후 올해만 50례를 넘기며 단기간 내 100례를 달성했다.타비시술은 허벅지의 동맥혈관을 따라 그물망 형태의 인공판막 스텐트를 넣는 것으로 기존의 판막을 대체하는 시술이다.80세 이상 고령이나 개흉 수술이 어려운 중증 대동맥 판막 협착증 환자에서 대동맥 판막을 삽입할 수 있는 최신 치료법이다. 통증이 적고, 시술 시간뿐만 아니라 그리고 입원 기간도 5~7일 정도로 짧다.타비시술은 심장질환 시술 중에서 난도가 가장 높다. 허벅지 동맥을 통해 도관을 삽입한 뒤 카테터를 이용해 심장에 조직 판막을 삽입하는 과정이 매우 까다롭기 때문이다.한림대성심병원 타비시술 성공률은 99%다. 카바(CAVAR) 환자에서 타비시술, 에크모(ECMO) 환자에서 타비시술 등 고난도 시술이 주를 이룬다.고윤석 교수는 "순환기내과와 흉부외과, 영상의학과, 마취통증의학과가 연계된 다학제진료 안에서 24시간 응급으로 타비시술이 가능한 시스템을 갖추고 있다. 앞으로도 최선을 다해 연구하고 진료하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)의 적정 시술 환자를 선별하기 위한 다학제적 접근이 공회전하고 있다는 지적에 따라 흉부외과학회가 대책 마련에 팔을 걷었다.타비 만능주의에 경종을 울리기 위해 건강보험심사평가원이 조사한 이엽성 판막 환자 대상 타비 시술 환자의 사망률에 대한 원 데이터를 확보, 이를 공론화한다는 계획을 세운 것.19일 의학계에 따르면 흉부외과학회가 타비 시술의 적응증 준수율이 30%에 머무르는 등 과잉 시술이 이뤄지고 있다는 판단에 따라 실제 사망률 공개를 추진한다는 방침을 확정한 것으로 확인됐다.자료사진학회 관계자는 "심평원이 2015년부터 약 3년간 이엽성 대동맥판막 환자를 대상으로 타비 시술 후 예후를 조사한 결과를 가지고 있다"며 "해당 조사에서 시술 후 1~2년간 사망률이 13.7%에 달하는 것으로 파악돼 이에 대한 데이터를 확보하려고 한다"고 말했다.그는 "학회 차원에서 공문을 보내 원 데이터를 받아 타비 시술의 실제 사망률을 확인하고자 한다"며 "보통 수술적인 방법으로는 사망률이 1~1.5%에 그친다는 점에서 이는 굉장히 높은 수치"라고 지적했다.학회는 원 데이터를 자체 분석해 사망률을 공론화하고 실제 사망률이 13.7%에 달한다면 이엽성 대동맥판막에 대해선 타비 시술을 금기사항으로 정할 것을 주장한다는 방침이다.이어 타비 시술 적응증 준수율이 30%에 머무른다는 점에서 과잉 시술 시 패널티를 적용하는 방안도 구상중이다.학회 관계자는 "시술, 수술 적용 환자를 잘 선별하는 것이 곧 예후와 직결된다"며 "이를 위해 다학제적 논의를 해야 하는데 그런 부분이 제대로 작동하지 않고 있다"고 지적했다.그는 "문제는 무리한 타비 시술 이후 합병증이 발생하면 결국 흉부외과가 나서 해결해야 하는 상황이 벌어지고 있다는 것"이라며 "따라서 적응증 미 준수 타비 시술에 대한 합병증 발생 및 이에 대한 수술에서는 일반적인 수술 대비 5~10배의 수가를 적용하는 방안을 주장하겠다"고 말했다.그는 "실제로 타비 시술 이후 문제가 발생한 경우 일반 환자보다 수술 난이도가 배로 증가한다"며 "타비 시술로 인한 위험도 상승 환자에 대한 책임을 오롯이 외과가 져야 하는 현실을 타개하기 위해 적응증 미 준수 시 패널티를 부과하는 방안을 구상하고 있다"고 강조했다.한편 학회는 타비 시술 시 흉부외과의사의 참여 의무화 카드도 검토하고 있다.학회 관계자는 "타비 시술에 흉부외과 의사가 포함되면 가산이 되고 환자의 예후에도 도움이 되기 때문에 심장내과에서 반대할 이유가 없다"며 "보험 적용 타비 시술의 경우 흉부외과 의사 1인의 의무 포함 조항을 넣는 방안을 주장하고자 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자흉부외과학회가 최근 급여권에 진입한 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)에 외과의 역할이 있다며 참여 필요성을 주장하고 나섰다. TAVI의 시술이 흉부외과가 아닌 심장·순환기내과가 발굴한 고유영역이라는 점에서 눈길을 끄는 대목. 전문과의 전문성이 존중받는 의료계에서 타과에 대한 '훈수'는 보기 드문 일이다.학회는 한 발 더 나아갔다. 심장·순환기내과 단독이 아닌 흉부외과와의 협업을 강조하며 향후 적정성평가 도입 필요성까지 제기한 것. 이미 대세로 자리한 'TAVI 천하'를 시셈한다거나 좁아진 흉부외과의 설자리를 타개하기 위한 밥그릇 싸움으로 보는 일각의 시선에도 아랑곳없이 더욱 목소리를 높일 태세다.적어도 의학계의 논쟁 및 당위성 주장은 근거에 기반해야 한다는 것이 학회 측의 입장. 흉부외과가 타비 논쟁에 불을 지핀 까닭은 무엇일까. 김경환 흉부외과이사장을 만나 타비 시술에 대해 의견 및 향후 계획에 대해 들었다.▲타비 시술과 관련해서 다학제 개념으로 접근해야 하는 이유는대동맥 판막 질환에서는 수술 방법이 올드 스탠다드로 1960~70년대부터 시작해 적어도 50년이 지났다. 2015년 이전까지는 심장내과 중에서 심장 판막을 전공한 심장초음파 전문가들 관련 환자들을 보면서 수술이 필요한 환자를 외과쪽으로 보냈다.2000년대 초반만 해도 60세가 넘는 고령자에게 심장 수술을 한다는 것 자체를 상상하지 못 하던 시절이었는데 요즘은 80세가 넘어도 상태만 괜찮으면 수술을 한다. 고령에서 여러 수술의 위험도가 높을 것으로 예측이 되는 환자들한테 수술 외에 다른 시술적인 치료법을 고려하다가 나온 것이 2010년대 중반 전후 타비다. 우리나라에선 환자가 80%를 부담하는 것으로 해서 2015년 6월 1일부터 시작됐다.2015년 전만해도 외과 쪽으로 오던 환자들이 타비 도입 이후 선택 가능한 옵션이 수술, 시술 이렇게 두 개가 됐다. 다학제적인 접근이 필요한 이유는 단순하다. 어떤 환자를 시술로 할지, 수술로 할지 결정해야 하기 때문이다. 시술, 수술 결정은 환자의 사망률 등 예후에 직결된다. 심장내과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과 다양한 과가 협의를 해서 결정해야 최적의 선택이 가능하다.▲내과와 외과에서 정한 시술/수술의 원칙은?각 병원마다 원칙적으로는 환자가 오면 협의를 해서 타비를 할 지 안할지 결정하는 관련 TFT를 운용중이다. 초기부터 STS 스코어(시술 여부를 결정하는 수술 위험도 평가) 8점 이상 고위험군 혹은 판막 주변 조직이 병들어 있는 경우 등 타비 절대/상대 금기 원칙을 만들었다. 문제는 이런 원칙의 준수율이 30%밖에 안 된다는 것이다. 주로 나온 변명은 환자가 원해서, 의료진이 원해서 시술을 했다는 것이다. 중재시술을 하는 분들은 외과의사 입장에서 볼 때 심장 해부, 구조적 부분을 잘 이해하지 못 한다. 김경환 흉부외과학회 이사장앞서 말했듯 시술, 수술의 결정은 환자의 예후와 직결된다. 환자가 원해서 했다고 하는 것은 의학이나 의료가 아니다. 적응증 준수율이 30%라는 건 70%는 부적절한 시술이 이뤄졌다고 밖에 해석할 수 없다. 타비는 만능이 아니다. 병든 판막 조직을 제거하지 않고 남겨두는 기전 상 그 조직이 문제를 일으킬 소지가 있기 때문에 시술 가능 환자를 잘 선별해야 한다. 관상동맥 시술이 줄어들면서 타비를 하나의 돌파구로 삼은 게 아닐까 한다.▲각 병원마다 타비 시술에 대한 다학제적 접근을 강조했는데 실상은 공회전했다는 이야기가 많다. 문제 원인 및 개선 방안은?다학제적 접근만 강조했을 뿐 구체적인 방안이 빠져있기 때문이다. 실상은 힘있고 파워있는 학제에서 결정하면 나머지가 따르는 구조다. 심평원이 각 과의 서명 자료만 받고 있으니 이런 실상을 알리가 없다. 심평원이 실제 다학제팀의 논의 과정 전부를 자료로 받아야 어떤 논의 과정을 통해 결정이 도출됐는지 알 수 있다. 그런 최소한의 장치가 있은 후에 다학제적 논의가 작동할 것으로 본다. 타비 시술 금지 요소를 타 과에서 주장하는 것을 밥그릇 싸움으로 보는 경향도 있다. 주장만으로는 한계가 있기 때문에 사례들을 모아 리얼월드 에비던스로 접근하는 것을 생각하고 있다. 이런 환자에 타비를 했더니 예후가 좋지 않았다와 같은 축적된 근거가 있다면 심평원도 움직일 수밖에 없다.▲타비가 저위험군에서도 효과적이라는 연구가 축적되고 있다. 어떻게 해석해야 하나.저위험군 환자를 대상으로 한 PARTNER 3 임상은 타비가 수술적 방법인 대동맥판막 치환술(SAVR) 대비 1년간 모든 원인에 의한 사망, 장애를 유발하는 뇌졸중, 재입원율을 유의미하게 개선했다는 내용이다. 주로 고위험군에 시행했던 타비가 저위험군에서도 동일한 혜택을 준다는 것으로 향후 타비의 영역 확장을 의미하는 연구지만 이는 반은 맞고 반은 틀리다.임상 디자인 자체가 그릇된 것은 아니지만 진행 과정에서 일부 오류가 있다. 환자들의 중도 탈락률이 33% 정도 된다. 100명 중 33명을 제외하고 선택된 나머지만 가지고 결론을 이끌어 냈으니 이를 일반화할 수 있냐는 논란이 생긴다. 실제로 미국 내에서도 이 연구를 두고 자성의 목소리가 나오고 있고 남미나 유럽 등에서도 타비가 적응증을 너무 무리하게 늘리려고 한다는 반대의 목소리들도 나오고 있다.국내에서도 다학제 논의없이 서명을 위조해 타비를 시행했다가 내부 고발로 적발된 적이 있다. 해당 병원의 적응증 준수율은 30%로 2년내 사망률은 12%에 달했다. 다양한 조직에서 병든 판막이 있는 경우에도 타비를 시술한 경우도 있고 50대 후반 환자는 타비 시술 후 1년 8개월만에 사망했다. 환자의 시술 선호는 당연한 것이다. 환자가 수술 대신 시술인 타비를 선택해서 1~2년만에 사망했다고 하면 의료진의 책임은 없는 건가.▲심평원에 적정성 평가 도입을 주장했는데 구체적인 방안은?타비만을 평가하자는 것이 아니다. 무엇이 진짜 환자들에게 도움이 되는지 알기 위해선 타비를 포함해 대동맥 판막 치환술 등 치료 전반을 다 평가해야 한다. 시술, 수술 방법을 적용한 경우 치료 전 환자 상태, 시술/수술 적용 이후 예후에 대한 추적 관찰 결과를 업로드해 실시간으로 적정성 여부를 확인하자는 게 핵심이다. 현재 흉부외과에서 에크모를 관리하고 있는데 에크모는 지금도 그런 방식으로 실시간 데이터들이 업로드되고 운용 결과가 평가된다.학회의 목표는 수술, 시술을 둘러싼 학회간 알력다툼이나 논쟁이 아니다. 결국은 데이터를 봐야 환자들이 제대로 치료를 받았는지 알 수 있는 것이니까 이런 부분에서 정부가 역할을 하라는 것이다. 지금은 언론, 미디어만 봐도 '타비 천하'다. 타비만 하면 다 될 것같은 분위기가 형성돼 있다. 타비는 도입된 지 얼마 안돼 장기 추적 관찰 결과가 제한적이다. 지금 평가에 착수해야 5~10년 장기 추적 결과를 빨리 확보할 수 있다. 환자를 위한다면 평가는 빠르면 빠를 수록 좋다.리월월드 에비던스가 축적되고 공개되면 결국 환자들도 타비 만능주의에 대한 인사이트 생길 것이다. 심평원에 관련 자료가 전송되면 심사가 시작될 것이다. 본인부담금이 80%에 달할 때는 심평원이 심사를 안 했지만 이제 급여화가 되면서 심사가 시작되고 비용-효과성을 보게 될 것이다..▲향후 계획은?내부적으로 심장내과와 흉부외과가 다학제 논의를 해서 1 대 1로 의견이 갈렸을 때 최종적으로 제3자의 입장에서 중립적일 수 있는 심장 초음파 전문의의 의견을 따르자는 지침을 만들었다.타비에 대한 공론화 계획도 가지고 있다. 복지부에 제안해서 환자중심사업단과 같이 판막 시술, 수술 관련 2015년 6월 1일부터 2019년 5월 31일까지 4년간의 전수조사를 지금 하고 있다. 내년 5월 경 데이터가 나올 것으로 예상한다. 공정성을 위해 제3의 연구기관이나 학회에 의뢰해 데이터 분석을 의뢰할 생각이다. 데이터를 보면 실제 사망률 등 실상을 알 수 있다.만일 2015년부터 흉부외과와 심장내과가 서로 협의해서 정한 적응증을 준수했더라면 논쟁도 없고 해당 데이터의 결과도 달라졌을 것이라 본다. 흉부외과가 딴지를 거는 것이 아니다. 모든 건 데이터로 말해야 한다. 전수 조사 결과가 나오면 이를 공론화할 것이다. 환자들도 이제 무엇이 진실인지 알 게 될 것이다. 환자가 원한다고 타비를 시행하는 나라는 전세계에 한 곳도 없다. 이건 의학이 아니다.

메디칼타임즈=이창진 기자충청 지역에서도 고난도 수술인 타비(TAVI, 경피적 대동맥판막삽입술) 시술이 시행된다.세종충남대병원 이재환 교수와 박현웅 교수의 타비 시술 모습. 세종충남대병원(병원장 신현대)은 9일 심뇌혈관센터 이재환, 박현웅 교수팀이 충청지역 최초로 타비 시술기관 및 독립시술팀 인증을 동시 획득했다고 밝혔다.타비 시술은 중증 대동맥판막협착증 환자를 대상으로 시행되는 초고난도 시술로 대부분 상급종합병원에서 시행되고 있다.가슴을 절개하지 않고 허벅지 동맥에 도관을 삽입한 뒤 카테터를 이용해 심장에 인공판막을 삽입하는 시술이다.세종충남대병원은 개원 2년 만에 타비 인증기관에 필요한 판막치환수술 및 대동맥류 시술 등의 필요조건을 구축하고 심평원으로부터 기관 인증을 획득했다.이재환 교수와 박현웅 교수는 충남대병원과 경상대병원에서 70례 이상의 타비 시술을 시행한 전문가이다.세종충남대병원은 첫 타비 시술에 앞서 심장내과와 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과 등이 참여한 하트팀을 구성했다.이재환 교수는 "타비는 시술시간이 짧고 흉터와 통증이 적어 시술 후 2~3일 내 퇴원이 가능해 빠른 일상 복귀가 장점"이라면서 "수술적 접근이 어려운 지역 내 대동맥판막협착증 환자들에게 합병증 없이 편리하고 안전한 타비 시술 치료를 제공할 수 있게 됐다"고 설명했다.이 교수는 "최근 80세 이상의 고령 및 개흉술 고위험군 환자의 경우 타비 시술료의 5%만 부담하도록 보험 급여 기준이 완화되어 대동맥판막협착증으로 고통 받는 환자들에게 도움이 될 것"이라고 말했다. 

메디칼타임즈=이창진 기자국내 의료진이 대동맥판막 스텐트 시술(TAVI) 후 뇌색전증 발생 우려를 해소하는 임상결과를 발표해 화제이다.왼쪽부터 박덕우 교수, 박승정 교수. 서울아산병원은 5일 "심장내과 박덕우, 박승정 교수팀이 한국과 홍콩, 대만에서 타비 시술을 받은 229명을 대상으로 항응고제인 애독사반과 이중항혈소판제(아스피린과 클로피도그렐) 복용군의 다기관 임상연구 결과 뇌색전증과 뇌신경 및 신경인지기능 장애 발생률은 차이가 없었다"고 밝혔다.대동맥판막협착증 표준 치료법으로 자리 잡은 TAVI 시술I(Transcatheter Aortic Valve Implantation)은 기존 판막을 대체하기 위해 삽입한 인공판막 주변에 혈전증이 10~30% 발생해 뇌색전증이나 뇌신경 및 인지기능 장애 등의 우려가 제기되어 왔다.연구팀은 판막혈전증과 뇌색전증 연관성에 대한 불확실성을 해결하기 위해 한국과 홍콩, 대만 등 총 5개 의료기관에서 타비 시술을 받은 229명에게 항응고제(애독사반, 111명)와 이중항혈소판제(아스피린+클로피도그렐, 118명) 복용군을 무작위 배정하고 6개월 동안 추적 관찰했다.환자들의 평균 나이는 80세였으며 여성이 58%였다.6개월 후 심장 CT 시행 결과, 항응고제군의 판막혈전증 발생률은 9.8%였으며, 항혈소판제군의 판막혈전증 발생률은 18.4%로 집계됐다.타비 시술 후 항응고제요법이 이중 항혈소판 요법보다 판막혈전증 예방에 효과적인 셈이다.이어 타비 시술 후 1주일 이내와 6개월 후 두 차례에 걸친 MRI와 신경학적 인지기능 검사 시행 결과, 항응고제군과 항혈소판제군의 뇌색전증이나 뇌신경 및 인지기능 장애 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났다.박덕우 교수와 박승정 교수 대동맥판막 스텐트 시술 집도 모습.연구진은 또한 타비 시술 후 판막 혈전증 발생과 뇌색전증 및 뇌기능 장애와의 뚜렷한 인과관계가 없다는 것도 증명했다.심장내과 박덕우 교수는 "연구결과를 통해 타비 시술 후 판막혈전증이 뇌색전증을 유발한다는 위험성에 대한 우려를 해소할 수 있을 것으로 기대한다"며 "CT상 확인되는 판막혈전증은 영상의학적 현상에 불과하기 때문에 환자마다 상이한 상태와 안정성, 유효성 등을 포괄적으로 고려해 항혈전제 종류를 선택하는 것이 바람직하다"고 강조했다.이번 연구 결과는 미국 심장학회의 '올해 가장 혁신적인 임상연구'로 채택됐으며 박 교수는 지난 2일~4일 미국 워싱턴에서 열린 미국심장학회에서 직접 발표했다.또한 심장 분야 최고 권위를 자랑하는 '서큘레이션'(IF=29.69) 최신호에 게재되어 임상적 효과를 인정받았다. 

메디칼타임즈=이창진 기자 서울아산병원 심장병원(심장내과 박승정·박덕우·안정민·강도윤·김대희, 흉부외과 주석중·김준범·김호진)은 90세 할머니의 대동맥판막 스텐트 시술에 성공해 아시아 첫 1000례를 달성했다고 밝혔다. 시술 환자 1000명의 평균 나이가 80세 이상 고령으로 성공률 96%를 기록했다. 오른쪽부터 박덕우 교수와 박승정 석좌교수 집도한 시술 모습. 대동맥판막 스텐트 시술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 타비 시술)은 허벅지의 동맥혈관을 따라 풍선을 심장판막에 도달시킨 후, 좁아져 있는 판막 사이에서 풍선을 부풀리고 그물망 형태의 인공판막 스텐트를 넣어 기존의 판막을 대체하는 시술이다. 서울아산병원 심장병원은 2010년 국내 첫 타비 시술을 시행해 2017년부터는 수면내시경과 같은 수면마취를 통해 대부분의 시술을 시행하고 있다. 전신마취에 비해 회복이 월등히 빠르기 때문에 고령 환자 및 기저질환이 있는 환자들의 수술 부담을 덜어줄 수 있으며, 타비 시술 후 3일째 퇴원이 가능해 바로 일상생활로 복귀할 수 있다. 심뇌혈관 중재시술 중 타비 시술은 시술 시 대동맥 및 혈관 손상, 떨어져 나온 혈전으로 인한 뇌졸중 합병증 가능성, 심전도계 이상 등의 위험성이 높아 가장 난이도가 높은 시술로 꼽힌다. 서울아산병원 심장병원이 시행한 타비 시술 1000례의 성공률은 96%에 달했고, 최근 5년간의 성공률은 99%를 웃돌았다. 중증 뇌졸중 발생률 1%, 조기(30일 이내) 사망률 1% 등 현저히 낮은 합병증 발생률을 보이며, 미국과 유럽의 최고 선두 그룹과 대등한 수준의 우수한 성적을 보였다. 지난 2010년 국내에 처음으로 타비 시술을 도입한 이래 최단 기간 동안 100례를 달성한 것으로, 올 연말까지 약 300례의 시술이 시행될 것으로 예상된다. 지난 1000례의 환자 분석결과, 평균 연령은 80세였으며 32.8%는 당뇨를, 79.5%는 고혈압을, 12.2%는 뇌졸중을 앓고 있었다. 21.6%는 만성폐쇄성폐질환이라는 중증질환을 앓고 있는 등 고위험 환자가 대다수였다. 현재 타비 시술은 건강보험 급여가 20% 밖에 적용되지 않아 환자들의 부담이 크다. 타비 시술 1000례 달성이 국내 타비 시술의 유효성과 안전성을 보여준 만큼 건강보험 급여 확대에 기여할 것으로 기대된다. 심장병원은 심장내과와 흉부외과는 물론 마취통증의학과, 영상의학과가 최고의 팀을 이뤄 환자의 상태를 면밀히 분석하고 치료 방향을 정확히 결정하기 위한 통합진료를 진행함으로써 타비 시술의 성공률을 더욱 높이고 있다. 또한 첨단 영상장비와 시술 및 수술 장비가 모두 겸비된 타비 시술 전용 하이브리드 수술실을 갖추고 있어 더욱 정밀하고 세밀한 치료가 이루어지고 있으며, 응급상황에도 빠른 대처가 가능해 환자들이 안전하게 시술을 받을 수 있다. 박덕우 심장내과 교수는 "1년에 200례 이상의 타비 시술을 할 수 있는 병원은 미국에서도 10여 곳 밖에 되지 않는다. 해외 유수 심장센터들과 비교해도 전혀 손색이 없을 만큼 세계적인 타비 시술센터임을 다시 한 번 입증할 것으로 기대된다"고 말했다. 박승정 심장내과 석좌교수는 "서울아산병원 심장병원이 현저히 낮은 사망률과 합병증 발생률을 기록하며 1000례의 타비 시술을 해낼 수 있었던 것은 유기적으로 협업하는 직원들의 팀워크 덕분이다. 짧은 시간 동안 이만큼 자리매김할 수 있도록 노력해 준 모든 팀원들에게 감사드린다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 가톨릭대 서울성모병원 타비팀이 심뇌혈관병원 회의실에서 타비 시술 500례 기념식을 개최하고 기념사진을 찍었다.(좌측부터 김용식 병원장, 순환기내과 정우백 교수, 장기육 교수, 황병희 교수) 가톨릭대 서울성모병원 심뇌혈관병원(병원장 신용삼 교수) 타비팀(TAVI Team)이 28일 타비시술(TAVI, 경피적 대동맥판막 치환술) 500례를 돌파했다고 밝혔다. 심혈관병원에 따르면, 2012년 첫 시술을 시작으로 매년 꾸준히 성장해 2016년 한해만 50례를 달성했고, 2018년에는 한해 100례를 넘어섰고, 2019년 4월 300례를 돌파했다. 타비 시술은 허벅지의 대퇴동맥을 통해 스텐트를 삽입해 기능을 상실한 판막을 대체하는 시술로서, 시술 당일 흉통이나 호흡곤란이 사라져 당일 식사가 가능하고, 시술 후 평균 2~3일이면 퇴원이 가능하다. 심뇌혈관병원의 타비시술 성적은 탁월하다. 병원 타비팀은 순환기내과 장기육 교수를 중심으로 숙련된 의료진(순환기내과, 흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과)들이 팀을 이뤄 시술 결과를 거두고 있다. 2020년 1년간 시행한 113례의 환자 평균연령이 78.5세이고, 시술성공율 99.2%이며, 시술 1개월 이내 사망한 환자는 2명으로 고령임에도 불구하고 98.3%의 생존율을 보이고 있다. 총 입원기간은 평균 5.2일, 시술 후 입원기간은 3.1일 이었다. 이 가운데 최근 타비팀은 세계적 신의료기술로 인정받고 FDA 승인 된 최신 경피적 승모판막 치환술도 성공적으로 수행하고 있다. 이 경피적 승모판막 치환술(Transcatheter Mitral Valve-in-valve Replacement, TMVR)은 대퇴정맥으로 가느다란 도관을 통과시켜 심장의 우심방으로 접근한 이후, 심방중격(우심방과 좌심방 사이의 벽)에 인공적인 구멍을 뚫은 다음, 이 구멍을 통해 인공 판막을 승모판에 삽입하는 시술이다. 장기육 교수는 "초창기 타비 시술은 가톨릭중앙의료원 산하 병원에서 전원이 이루어졌지만, 현재는 전국에서 타비 시술을 요청받고 있다"며 "이러한 타비 시술은 심뇌혈관 중재시술에서 최고 난이도 시술 중 하나로 시행 건수 및 성공률은 병원의 위상 및 지표에 큰 영향력을 미친다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 가톨릭대 성빈센트병원 심장혈관센터가 경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation, 이하 타비시술)을 연이어 성공했다. 가톨릭대 성빈센트병원 심장혈관센터가 최고난도 심혈관 시술로 꼽히는 경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI 시술)에 연이어 성공했다. 24일 성빈센트병원에 따르면, 심장혈관센터 허성호 교수(순환기내과)‧서울성모병원 장기육 교수(순환기내과)팀은 최근 60대 중증 대동맥판막협착증 환자에게 가슴을 열지 않고 인공 심장 판막을 삽입하는 타비 시술을 성공적으로 마쳤다. 환자는 말기신부전으로 신장이식을 받고 면역억제제를 복용 중이었으며, 시술 기구가 들어가야 하는 허벅지 동맥(대퇴동맥) 양쪽 모두 심한 석회화와 협착이 동반돼 시술이 쉽지 않은 상태였다. 이에 심장혈관센터는 협진을 통해 대퇴동맥 및 장골동맥 풍선확장술로 대퇴동맥의 질환을 해결하고 이어 타비 시술로 대동맥판막협착증을 치료했다. 또 허성호 교수팀은 중증 대동맥판막협착증으로 인한 쇼크 상태로 응급의료센터에 온 70대 환자에게 에크모 치료를 진행하는 동시에 응급 타비 시술을 시도, 성공적으로 끝냈다. 환자는 현재 건강을 회복하고 있는 상태다. 대동맥 판막 협착증은 나이가 들면서 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 있는 대동맥판막이 딱딱해지고 좁아져 심장에서 온 몸으로 혈류가 충분히 흐르지 못하는 질환이다. 증상으로는 호흡곤란, 흉통, 실신 등이 있으며, 중증이 되면 2년 평균 생존율이 50%에 그칠 정도로 치명적이다. 약물로는 치료할 수 없어 노화된 심장 판막을 교체해야 하는데, 고령이거나 다른 질환을 동반한 환자가 많아, 가슴을 여는 외과적 수술을 하기에는 위험 부담이 크고 부적합한 경우가 많다. 타비(TAVI) 시술은 고령이거나 기저질환 등으로 수술 위험성이 높은 중증 대동맥판막협착증 환자의 가슴을 절개하지 않고 허벅지 동맥을 통해 대동맥 판막을 인공 심장판막으로 교체하는 최고난이도 시술이다. 가슴을 열지 않고 진행하기 때문에 시술시간이 1~2시간으로 짧고, 입원기간도 3~5일에 불과해 시술 후 바로 일상생활 복귀가 가능하다. 또 통증이 적을 뿐 아니라 고령 환자의 수술 부담이 낮다는 장점이 있다. 심장혈관센터 허성호 교수(순환기내과)는 "경피적 대동맥 판막 삽입술은 고령이나 전신마취 등으로 개흉 수술이 어려운 환자에게 이상적인 치료법"이라며 "고령층에서 대동맥판막협착증 빈도가 높아지고 있는 만큼 앞으로 널리 적용될 수 있을 것"이라고 말했다. 이어 "성빈센트병원이 그동안 쌓아온 치료 노하우를 바탕으로 최고난도의 시술을 도입하게 되면서 환자들에게 한 단계 발전한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 서울아산병원은 15일 "심장병원이 수술 없이 대동맥판막협착증을 치료하는 경피적 대동맥판막치환술(타비시술) 800례를 국내 최초로 달성했다"고 밝혔다. 심장병원(심장내과 박승정·박덕우·안정민·강도윤, 흉부외과 주석중· 김준범·김호진, 마취과 최인철·함경돈)이 최근 80대 중증 대동맥판막협착증 여성을 타비시술로 치료하면서 2010년 국내 첫 도입 후 10년 만에 아시아 의료기관 첫 800번째 타비시술을 달성했다. 대동맥판막협착증은 노화된 대동맥 판막 때문에 판막이 좁아져 혈액 이동에 장애가 생기는 질환으로 흉통이나 심부전, 호흡곤란 등의 증상이 발생할 수 있는데, 중증으로 진단을 받으면 2년 내 사망률이 50%에 달한다. 과거에는 가슴을 열어 직접 대동맥을 절개해 판막을 교체하는 수술로 치료했지만, 전신마취나 수술회복이 부담스러운 고령환자 및 기저질환이 있는 환자들에겐 수술이 불가능했다. 타비시술은 가슴을 열어 진행하는 수술과 달리 허벅지 동맥혈관을 통해 심장판막에 도달한 후, 좁아져있는 판막 사이에 기존 판막을 대체할 인공판막 스텐트를 넣어 고정하는 시술로, 흉터가 작아 회복이 빠르고 고령환자도 부담이 적다. 하지만 시술시 대동맥 및 혈관손상, 시술시 떨어져 나온 혈전으로 인한 뇌졸중 합병증 가능성, 심전도계 이상 등 위험성이 높아 심뇌혈관 중재시술 중 난이도가 가장 높은 시술로 꼽힌다. 지난 2010년 심장병원 박승정 교수팀이 국내 처음 타비시술을 도입한 이후, 서울아산병원은 첨단 영상장비와 시술 및 수술 장비가 모두 갖춰진 타비 시술 전용 하이브리드 수술실을 갖추고 심장내과, 흉부외과, 마취과, 영상의학과가 팀을 이루어 수술이 어려운 고령 중증환자에게 타비시술을 시행해왔다. 800례의 타비 시술 환자들은 평균연령 81세로 매우 고령이었고, 47%의 환자에게서 당뇨, 85%에서 고혈압, 12%에서 뇌졸중, 6%에서 이전 심장수술 병력이 동반되어 있는 등 고위험 환자가 대다수였다. 타비시술 800례 성공률은 98%이며, 중증 뇌졸중 발생률 1%, 조기(30일 이내) 사망률 1% 등 현저히 낮은 합병증 발생률로 우수한 성적을 보이고 있다. 2018년 이후 시행한 400례의 시술 성공률은 99.5%로 크게 향상되었다. 또한 2017년 이후 기관삽관을 해야 하는 전신마취가 아니라 간단한 수면마취로 타비시술을 진행하게 되면서 평균 시술 시간도 2시간에서 1시간으로 절반가까이 줄어 환자 부담이 적어졌다. 최근 95% 이상의 환자에서 수면마취로 타비시술을 진행하고 있다. 서울아산병원 심장병원은 2019년 한 해 동안 170건 이상 타비시술을 시행하는 등 2010년부터 2019년까지 국내에서 진행한 모든 타비시술의 30%를 시행하면서 국내는 물론 아시아에서 가장 많은 경험을 보유하게 됐다. 박승정 심장내과 교수는 "10년 만에 연간 170건 이상 진행하는 세계적인 타비시술센터로 자리매김 할 수 있었던 것은 모든 진료과의 유기적인 협진 체계 덕분이다. 아시아에선 가장 많을 뿐만 아니라 미국 유수 병원들과 비교해도 손에 꼽히는 우수한 성적"이라고 말했다. 박덕우 심장내과 교수는 "타비시술은 심장시술 중 가장 고위험·고난도지만 서울아산병원 심장병원팀은 국내에서 유일하게 고령의 환자들에게 간단한 수면마취로 시술을 시행하고 있다. 수면마취는 전신마취에 비해 회복이 훨씬 빠르며 환자들도 시술 당일 식사가 가능하고 3일째에 퇴원할 수 있어 삶의 질을 높일 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 심장이 몸의 엔진이라면 심장판막은 '심장의 문'이다. 심장판막은 혈액이 한 방향으로 흐르도록 하는데 하루 10만번 이상 열리고 닫힌다. 그 문이 고장난다면 어떤 일이 발생할까. 판막이 잘 닫히지 않는 경우 미세한 틈을 통해 혈액이 역류한다. 보통 흉통이나 호흡 곤란을 겪다가 역류 양이 늘어날 경우 폐쇄부전증, 판막이 망가져 혈액이 흐름이 원활하지 않을 때 협착증으로 귀결된다. 판막에 염증이 생기는 심내막염의 경우 치료를 하지 않으면 심부전이나 부정맥과 같은 합병증도 가능하다. 시간이 지나면서 심장판막도 나이를 먹는다. 사용 연한, 즉 고령화에 따라 내구성이 약해진다는 뜻이다. 사회 전체가 노령화되면서 심장판막증 환자가 늘어나는 것도 이런 맥락이다. 심장판막이 고장나는 경우 방법은 크게 두 가지. 수술적인 방법을 통해 가슴을 열고 병변판막을 절제해서 인공판막으로 교체하는 방법이 있고, 경피적대동맥판막치환술로 불리는 타비(TAVI) 시술도 고려할 수 있다. 인공판막으로 교체한다는 점은 같지만 타비는 혈관을 통해 교체한다는 점에서 수술이 어려운 고위험군 환자에 적합한 것으로 평가받는다. 현행 보험급여 기준으로는 수술적인 방법은 보험이 가능하다. 타비의 경우는 선별급여를 통해 20%만 보험이 된다. 80%는 환자가 부담해야 한다는 뜻. 문제는 타비 비용은 보통 3500만원 안팎으로 80%를 부담하기 어려운 환자들은 위험을 무릎쓰고 수술방식을 진행할 수밖에 없다는 점이다. 게다가 수술적 방법을 시행하는 흉부외과와 타비를 주로하는 심장내과 사이의 의견일치가 쉽지 않아 치료 방식을 두고도 이견이 엇갈리기도 한다. ▲5년된 타비 보험급여 규정, 문제는 '기계적 협진' 타비의 급여 적용은 2015년 6월로 거슬러 올라간다. 13개 병원에서 선별급여 20%로 시행된 타비는 당초 시술 대상 환자도 협진을 통해 결정하게 설계되면서 각 과별 갈등의 불씨를 남겼다. '심장통합진료'에는 순환기내과 세부전문의 2인 이상(한국심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상 참여해야 한다. 흉부외과가 수술적 방법을, 심장내과에서 타비를 주도하다 보니 협진을 통해 치료방법을 결정하기 보다는 평행선을 달리는 경우가 빈번했다. 전원이 의견 일치를 보는 경우에만 타비 시술이 가능하다고 제한한 것도 장애물로 남았다. 서울대병원 순환기내과 모 교수는 "각 과별 교수간 소위 말하는 입김이 다르고 병원마다 사정도 달라 협진을 통해 의견 일치가 쉽게 되지는 않는다"며 "타비가 도입된지 오래되진 않았기 때문에 이런 걸 갈등으로 볼 수도 있지만, 정착되는 단계로 볼 수도 있다"고 말했다. 그는 "당연히 흉부 쪽과 내과 쪽은 각자 환자를 바라보는 방향이 다를 수밖에 없다"며 "새로운 술기를 빨리 도입하려는 의사도 있고, 보다 근거가 쌓이길 바라는 보수적인 시각이 있을 수 있다"고 설명했다. 경피적 대동맥판삽입 실시 조건(보건복지부 고시 제2019-222호, 2019.10.14.) '기계적인 협진'을 명시했어도 토론과 논의 과정을 거쳐 결론에 이르는 것은 아니라는 게 그의 판단. 평행선을 달리고 있는 과정이 지속되고 있어 타비 적용환자를 둘러싼 반박하기 어려울 만큼의 근거가 쌓이는 시간이 필요하다는 것이다. 최근 규정(2019년 10월)은 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의하에 결정함을 '권고'한다고 했지만 구체적인 제제 근거가 없어 부작용은 여전한 상황이다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "본 병원의 경우는 위원회를 만들어 협진 시스템을 운용하고 있지만 그렇게 하지 않는 병원이 대다수"라며 "다른 병원에선 먼저 환자를 보는 의사가 수술/시술 여부를 결정하는 사례가 많다"고 지적했다. 그는 "어차피 전원 일치된 의견이 도출되기 어려운 구조이기 때문에 흉부외과에서 처음 환자를 보게되면 수술로, 심장내과 쪽에서 환자를 보면 타비로 하게된다"며 "타비도 수술 대비 완벽하다고 볼 수 없기 때문에 가장 중요한 것은 환자에 맞는 적정 치료법을 선택하는 것"이라고 강조했다. 수술에 따르는 혜택보다는 위험이 더 크다고 판단되는 환자에게는 무엇보다 타비 시술이 진행돼야 하지만 현재의 협진 제도 및 선별급여 제도가 걸림돌이 된다는 게 그의 판단. 홍 교수는 "수술이 어려운 환자는 보통 고연령층이 많아 3500만원 안팎의 타비 시술 비용 중 80%를 감당하기 쉽지 않다"며 "적어도 수술이 어려운 고위험군 환자에 한해서는 의료진의 선택으로 타비 시술의 80% 이상은 급여로 해줘야 하지 않을까 한다"고 제안했다. ▲원점에서 재논의하는 타비 재평가, 바람직한 방향은 문제는 재정이다. 건강보험의 급여우선 순위가 비용-효과성으로 설계된 까닭에 무턱대고 재정 투입을 요구하긴 어렵다. 특히 타비 시술이 3000만원 대의 고가 수술이라는 점을 감안하면 300~500만원(환자 부담 5~10%)에 불과한 수술적 요법은 차선에 가깝다. 타비의 전면적인 보험급여화는 무분별한 시술 환자 증가를 불러올 수 있기 때문이다. 홍그루 교수 홍그루 교수는 "경등이나 중등도 환자에게 수술과 시술 중 결정권을 주면 십중팔구 시술을 선택한다"며 "재정이 한정돼 있어 이런 방식은 심장내과 쪽도 원하는 방향이 아니"라고 설명했다. 그는 "흉부외과와 심장내과 모두 동의할 만한 객관적인 고위험군 환자 지표를 만들어 수술이 어려운 사람을 가려내야 한다"며 "이런 환자를 대상으로만 80% 이상 선별급여를 해 주는 것이 바람직하지 않을까 한다"고 설명했다. 실제로 중증의 고위험군 환자에는 타비의 예후가 더 좋다는 근거들이 쌓이고 있는 만큼, 일부 환자군을 대상으로 타비의 급여 확대 정책을 진행하는 것이 바람직하다는 것. 고령의 심장판막증 환자 중 특히 합병증을 동반한 경우는 타비가 효율적일 수 있다. 일면적으로 '값싸' 보이는 수술 방식 역시 회복 기간에 따른 입원 비용 등 부대비용을 감안하면 최대 3000만원에 이르러 타비 비용과 별반 차이가 없다는 점도 부각된다. 홍 교수는 "보험을 적용해도 환자가 부담해야 하는 비용이 3000만원에 이르는데 타비는 시술 방식이라 입원 기간과 회복이 짧다"며 "수술 방식 역시 전신 마취와 입원 기간 등 비용을 다 합치면 총 비용은 타비와 비슷하다"고 강조했다. 그는 "따라서 재정을 이유로 타비의 급여 확대를 제한하는 것은 옳은 판단이라고 보기 어렵다"며 "정부에서 진행한 타비 제도 연구 용역 결과에서도 학술적인 이유보다는 무분별한 시술 남발을 이유로 협진 제도 강화로 결론을 내렸다"고 덧붙였다. 올해 타비의 재평가를 앞두고 의료계에서 급여 기준 변경 목소리가 나오면서 건강보험심사평가원도 의견 수렴에 나섰다. 심평원 관계자는 "의료계에서 나오는 불만 사항을 잘 알고 있다"며 "전문가 자문가 회의를 거쳐 심장학회, 흉부외과 학회의 전문가들의 의견을 듣고 있다"고 말했다. 그는 "선별 급여 확대 이야기가 있지만 아직 정해진 것은 아무 것도 없다"며 "구체적인 윤곽은 올해 중반기가 지나야 나올 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 서울아산병원이 대동맥판막 스텐트 시술 400례와 성공률 97%를 달성해 화제다. 서울아산병원 심장병원 박승정 교수팀(박덕우, 안정민 교수)은 3일 "최근 대동맥판막협착증 환자에게 400번째 대동맥판막 스텐트 시술(TAVI)을 성공하고 97% 치료 성공률을 보였다"고 밝혔다. 2010년 3월 첫 환자에게 타비 시술을 시행한 이후 2017년 1월까지 300례를 달성한 데 이어 일년만에 100례를 추가 시행하는 기록을 세운 셈이다. 타비 시술은 가슴을 절개해 판막을 교환하는 기존의 수술과 달리 대퇴부에 있는 혈관을 따라 풍선을 판막까지 도달하게 한 다음, 노화되고 딱딱하게 굳어 좁아져 있는 대동맥판막에 풍선을 위치시켜 부풀린 후 판막 역할을 할 수 있는 인공스텐트 판막을 고정시키는 방식이다. 서울아산병원 박승정, 박덕우, 안정민 교수가 400번째 환자에게 타비 시술을 하는 모습. 서울아산병원의 타비 시술 400례 분석결과, 평균 연령은 80세이며 환자 중 32%가 당뇨를, 83%는 고혈압을 지니고 있었다. 특히 16% 환자는 만성폐쇄성폐질환(COPD) 중증질환까지 앓고 있었다. 박승정 교수팀은 첨단 영상장비와 수술장비를 겸비한 타비 시술 전용 하이브리드 수술실과 더불어 심장내과와 흉부외과, 영상의학과, 마취통증의학과 등의 통합진료로 시술 성공률을 높였다. 심장내과 박승정 교수는 "서울아산병원에서 타비 시술이 300례 달성하기까지 6년이 넘는 시간이 걸렸지만 2017년 1년이 채 되지 않은 시간 동안 100례를 시행하는 놀라운 성과를 보였다"면서 "진화된 인공스텐트판막이 개발되고 국내에서도 타비 시술의 치료경험과 노하우가 쌓이면서 대동맥판막협착증에 안전하고 효과적인 치료방법으로 자리매김하고 있다"고 소감을 밝혔다. 박덕우 교수는 "대동맥판막협착증 환자 중 다른 중증질환을 동반하고 있는 환자들이 많지만 통합진료와 철저한 시술 전 검사를 통해 타비 시술에 가장 적절한 환자를 선별해 시술 실패를 줄이고 치료 성공률도 더욱 높아지고 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자고령 환자를 대상으로 한 대동맥판막 스텐트가 90% 이상의 성공률로 100례를 돌파했다. 박승정 교수. 서울아산병원 박승정, 김영학 교수팀은 10일 "이달초 79세 고령 남성을 대상으로 대동맥판막 스텐트 시술(TAVI)을 성공리에 마쳐 아시아 최초로 100례를 시행, 94% 성공률을 기록했다"고 밝혔다. 대동맥판막 협착증은 흉통과 심부전 등을 유발하며 중증으로 진단되면 2년 안에 사망률이 50%에 이르는 질환이다. 박승정 교수팀의 대동맥판막 스텐트 시술은 가슴을 절개해 판막을 교환하는 기존 수술과 달리, 혈관을 통해 좁아진 판막 사이에 풍선을 부풀려 판막 역할을 하는 그물망을 대동맥판막에 고정시키는 방식이다. 박승정 교수팀의 시술법은 2012년 10월 복지부로부터 신의료기술로 인정받아 안전성과 효과를 인정받았다. 박승정 교수(심장병원장, 심장내과)는 "대동맥판막협착증 환자 대부분은 고령이고 외과적 수술에 위험 부담이 크다는 문제가 있다'면서 "타비 시술은 전 세계 뿐 아니라 국내에서도 안전하고 효과적인 치료방법으로 자리매김했다"고 말했다. 박 교수는 "그동안 쌓아온 시술 경험과 노하우를 통해 안전하게 치료받을 수 있도록 최선을 다하겠다"고 덧붙였다. 한편, 서울아산병원은 2011년부터 매년 아태평양 지역 의료진이 참석한 가운데 '경피적 대동맥판막 스텐트 시술 국제학술대회'를 개최하고 있다.